Când a apărut pentru prima dată practica „schimbării” sexului, la începutul anilor 1970, deseori le aminteam psihiatrilor care sprijineau această practică că, în cazul altor pacienţi, al alcoolicilor, de pildă, ei menţionau rugăciunea „Doamne, dă-mi puterea să accept lucrurile pe care nu le pot schimba, curajul să le schimb pe cele ce le pot schimba şi înţelepciunea să cunosc diferenţa între ele”. De unde luaseră ideea că identitatea noastră sexuală („sexul”, termenul preferat de ei) de bărbaţi şi femei ar intra în categoria lucrurilor care se pot schimba?

Ca răspuns, ei mi-i arătau pe clienţii lor. Bărbaţii (şi până de curând erau numai bărbaţi) cu care am discutat înainte de operaţie mi-au spus că există o discrepanţă între corpurile şi identitatea lor sexuală. Cei pe care i-am întâlnit după operaţie mi-au spus că operaţia şi tratamentele cu hormoni îi făcuseră „femei” şi că acum erau fericiţi şi mulţumiţi. Nici una dintre aceste întâlniri nu m-a convins. Subiecţii mi-au apărut ca nişte caricaturi de femei. Purtau tocuri înalte, machiaj abundent şi haine stridente; îmi povesteau cum pot ei acum să dea curs acum înclinaţiilor lor naturale spre pace, cămin şi amabilitate - însă mâinile lor mari, mărul lui Adam proeminent şi trăsăturile faciale făceau un contrast deosebit (şi vor face şi mai mult, pe măsură ce îmbătrânesc). Psihiatrii femei pe care le-am trimis să vorbească cu ei au văzut dincolo de deghizările şi gesturile lor teatrale: „Fetele le cunosc pe fete,” mi-a spus una, „iar ăla e un tip.”

Subiecţii înainte de operaţie m-au surprins şi mai mult, întrucât făceau eforturi să convingă pe oricine care ar fi putut influenţa decizia privind operaţia lor. Mai întâi, petreceau neobişnuit de mult timp gândindu-se şi discutând despre sex şi despre preferinţele lor sexuale; erau foarte preocupaţi de pornirile şi aventurile lor sexuale. În al doilea rând, discuţiile despre copii nu îi interesau deloc; într-adevăr, păreau indiferenţi faţă de copii. Dar, în al treilea rând, mulţi dintre aceşti bărbaţi care pretindeau că sunt femei declarau că le găseau pe femei ca fiind atrăgătoare din punct de vedere sexual şi că se vedeau pe sine ca „lesbiene”. Când le-am atras atenţie celor care lucrau cu ei că înclinaţiile psihologice ale acestor pacienţi erau mai degrabă specifice unor bărbaţi decât unor femei, răspunsurile pe care le primeam erau că, în aceste aprecieri ale mele, gândesc în stereotipuri.

Până în 1975, când am devenit psihiatru-şef la Spitalul Johns Hopkins, am putut să aplic liniştit punctul meu de vedere în aceste privinţe. Însă, când am fost numit peste toate procedurile din departamentul de psihiatrie, am realizat că dacă tăceam, aş fi fost părtaş la încurajarea operaţiilor de schimbare de sex chiar în departamentul care le propusese de la început şi încă le apăra acum. Am decis să contest ceea ce eu consideram a fi o deturnare a psihiatriei şi să solicit mai multe informaţii, atât înainte, cât şi după operaţiile făcute de ei.

Două aspecte s-au evidenţiat ca subiecte de studiu. Mai întâi, am vrut să verific afirmaţia potrivit căreia bărbaţii care trecuseră prin operaţia de schimbare de sex găsiseră astfel o rezolvare pentru numeroasele lor probleme psihologice generale. În al doilea rând (asta era şi mai ambiţios), am vrut să vadă dacă copiii băieţi cu organe sexuale incerte, care erau transformaţi chirurgical în fete şi crescuţi ca fete, se adaptau uşor (conform teoriei, tot de la Hopkins) identităţii sexuale care le fusese alocată. Aceste afirmaţii generaseră opinia în cercurile psihiatrice că „sexul” şi „genul” cuiva ar fi lucruri diferite, sexul fiind determinat genetic şi hormonal din momentul conceperii, iar genul fiind format prin influenţa socială, a familiei şi a altor aspecte, în perioada copilăriei.

Primul aspect a fost mai facil şi a solicitat numai încurajarea de către mine a cercetărilor în curs ale unui membru al profesiei, care studia comportamentul sexual uman. Psihiatrul şi psihanalistul Jon Meyer lucra deja la un instrument pentru monitorizarea adulţilor care trecuseră prin operaţii de schimbare a sexului la Hopkins, pentru a vedea în ce măsură îi ajutase operaţia. El a constatat că majoritatea pacienţilor urmăriţi pe parcursul câtorva ani după operaţie erau mulţumiţi cu ceea ce realizaseră, o mică parte regretând însă schimbarea. Însă, în toate celelalte aspecte, toţi se schimbaseră foarte puţin din punct de vedere psihologic. Aveau în continuare aceleaşi probleme de relaţionare, la muncă şi cu sentimentele lor. Speranţă că aceste probleme ale lor se vor rezolva odată cu operaţia şi că le va fi mai bine din punct de vedere psihologic nu se adeverise.

Am văzut că rezultatele indicau că acestor bărbaţi, cărora le plăcuse să se îmbrace în femei înainte de operaţie, le plăcea acum şi să trăiască ca femei. Totuşi, nu exista nici un progres la nivelul integrării lor psihologice şi nici viaţa lor nu era mai uşoară acum. pe baza acestor concluzii, am stabilit că clinica noastră de fapt coopera cu o problemă mintală. Noi, psihiatrii, am spus, trebuie să ne concentrăm pe repararea minţii, nu a organelor sexuale.

Datorită acestor cercetări, dr. Meyer a putut face ceva lumină în ceea ce priveşte tulburările psihiatrice care conduc la solicitarea unui tratament neobişnuit şi radical. Majoritatea cazurilor se înscriau într-una din două categorii. O categorie era reprezentată de homosexualii conflictuali şi ego-distonici care vedeau în schimbarea de sex o soluţie pentru conflictul lor legat de homosexualitate şi care sperau că aşa vor putea să fie activi ca femei în relaţia cu bărbaţii. Cealaltă categorie, în general bărbaţi mai în vârstă, erau heterosexuali (câţiva erau bisexuali) care se simţeau stimulaţi sexual atunci când se îmbrăcau în femei. Îmbătrânind, doreau să adauge mai multă veridicitatea costumelor lor prin transformări chirurgicale care includeau implanturi mamare, amputarea penisului şi reconstrucţie pelviană, pentru a semăna mai mult cu femeile.

Studierea mai detaliată a unor subiecţi similari din secţia de psihiatrie de la Clark Institute din Toronto a arătat că aceşti bărbaţi se excitau atunci când imitau femei atrăgătoare din punct de vedere sexual. Mulţi dintre ei îşi imaginau că aspectul lor ar putea incita privitorii, în special pe femei. Această idee, o formă de „sex în minte” (D. H. Lawrence), era cea care le determinase prima aventură prin îmbrăcarea ca femei, ei ajungând în cele din urmă la ideea de operaţie. Întrucât pentru majoritatea obiectul excitării sexuale erau femeile, în faţa psihiatrilor ei se identificau drept „lesbiene”. Denumirea folosită la Toronto pentru a descrie această formă de confuzie sexuală era „autoginefilie”. Încă o dată, am concluzionat că a oferi o modificare chirurgicală corpurilor acestor nefericiţi însemna a colabora, nu a trata problema psihiatrică.

Aceste informaţii, alături de o mai bună înţelegere a ceea ce făceam ne-a condus în cele din urmă la stoparea prescrierii de operaţii de schimbare de sex pentru adulţii de la Universitatea Hopkins - în mare măsură, trebuie s-o spun, spre uşurarea unora dintre chirurgii noştri plasticieni, care începuseră deja să se pregătească pentru unele operaţii. Cu această soluţie la primul aspect, am putut să-l abordez acum pe al doilea, anume alocarea prin chirurgie a unei identităţi feminine acelor băieţi născuţi cu malformaţii genitale. Această practică, existentă mai mult în secţia pediatrică decât în secţia mea, constituia totuşi o preocupare pentru psihiatri întrucât opiniile generate în jurul acestor cazuri contribuiseră la ideea că identitatea sexuală ar ţine de condiţionarea socială, nefiind deci ceva fundamental constituţiei omului.

Unele probleme, din fericire rare, pot conduce la anumite malformaţii ale tractului uro-genital în perioada embrionară. Când asemenea probleme apar la băieţi, cea mai simplă formă de chirurgie plastică, menită a corecta anomalia şi a conferi un aspect estetic, constă în îndepărtarea tuturor organelor masculine, inclusiv a testiculelor, şi construirea din ţesutul disponibil a unei configuraţii labii-vagin. Această acţiune le conferă copiilor malformaţi o identitate vizuală feminină, indiferent de sexul lor genetic. Dată fiind afirmaţia că identitatea sexuală a unui copil ar putea uşor să urmeze aspectului lui fizic, cu ceva ajutor din partea familiei şi a societăţii, chirurgii pediatri procedau la construirea unor organe sexuale feminine atât pentru fete cu o structură cromozomială XX, cât şi pentru băieţi cu o structură XY, transformându-i pe toţi în fete, iar ei urmau să fie crescuţi ca atare de către părinţii lor.

Desigur, toate acestea se realizau cu acordul părinţilor care, supăraţi din cauza malformaţiilor cu care se născuse copilul lor, se lăsau convinşi de endocrinologii pediatri şi de psihologi să accepte operaţia de transformare a băieţilor lor. Li se spunea că identitatea sexuală a copilului (“genul” lui) pur şi simplu vor urma creşterea care i se va acorda. Dacă părinţii interacţionează constant cu copilul ca şi cu o fată, dat fiind că organele lui sexuale seamănă acum cu ale unei fete, el va accepta acest rol fără prea multe dificultăţi.

Această propunere îi punea pe părinţi în faţa unei decizii critice. Doctorii sporeau presiunea din spatele propunerii, spunându-le părinţilor că decizia trebuie luată repede, întrucât identitatea sexuală a copilului deja se conturează până la vârsta de doi-trei ani. Procesul transformării educaţionale a unui copil în fată trebuie să înceapă imediat, cu nume, certificat de naştere, etc. Chirurgii fiind gata iar doctorii siguri, părinţii nu prea puteau să refuze (deşi, interesant, câţiva părinţi au refuzat acest sfat şi au lăsat natura să-şi urmeze cursul).

Am considerat că aceste opinii profesionale şi opţiunile prezentate părinţilor se bazau pe dovezi îndoielnice, greu de verificat şi chiar şi mai greu de reprodus. În ciuda încrederii susţinătorilor lor, acestor afirmaţii le lipsea un substanţial suport empiric. L-am încurajat pe unul dintre psihiatrii noştri rezidenţi, William Reiner (interesat deja de subiect, pentru că anterior fusese urolog pediatru şi se întâlnise cu problema şi din acea perspectivă) să pregătească o monitorizare sistematică a acestor copii - în special a băieţilor transformaţi în fete - pentru a stabili în ce măsură s-au integrat, ca adulţi, în rolurile lor sexuale.

Rezultatele au fost şi mai uimitoare decât cele ale lui Meyer. Reiner a ales pentru studiu extrofia cloacală, întrucât aceasta putea verifica cel mai bine ideea că influenţele culturale joacă un rol major în formarea identităţii sexuale. Extrofia cloacală este o malformaţie embrionară care produce o anomalie majoră a anatomiei pelviene, astfel încât vezica urinară şi organele genitale sunt foarte malformate la naştere. Penisul nu este format iar vezica şi tractul urinar nu sunt separate complet de tractul gastrointestinal. Crucial pentru studiului lui Reiner este însă faptul că dezvoltarea embrionară a acestor băieţi nu este diferită din punct de vedere hormonal de cea a băieţilor normali. Ei se dezvoltă în cadrul unui mediu hormonal prenatal tipic masculin, conferit de cromozomul lor Y şi de funcţia lor testiculară normală. Aceasta îi expune pe aceşti embrioni/fetuşi în dezvoltare la hormonul masculin testosteron - la fel ca pe orice băiat aflat în uterul mamei sale.

Deşi cercetările pe animale au arătat prea bine că comportamentul sexual masculin este derivat direct din expunerea la testosteron în perioada uterină, acest fapt nu i-a împiedicat pe pediatri să-i trateze pe cale chirurgicală pe acei băieţi născuţi cu această anomalie, prin castrare şi printr-o reconstrucţie feminină, aceştia urmând a fi crescuţi apoi ca fete. Această practică devenise aproape universală pe la jumătatea anilor 1970. Asemenea cazuri i-au oferit lui Reiner cel mai bun test al celor două aspecte ale teoriei aflate la baza acestui tratament: (1) acela că oamenii, la naştere, sunt neutri din punct de vedere al identităţii sexuale, şi (2) acela că, la oameni, influenţele post-natale, culturale şi ne-hormonale, în special cele din prima copilărie, sunt cele ce joacă rolul determinant în formarea identităţii lor sexuale. Băieţii cu exstrofie cloacală erau transformaţi chirurgical în femei, iar părinţii erau instruiţi să-i crească ca pe fete. Însă, faptul că ei au fost expuşi la testosteron în perioada uterină nu va anula eforturile de a-i creşte ca pe fete? Răspunsurile la această întrebare au fost oferite de analiza lansată de Reiner.

Înainte de a prezenta rezultatele lui, trebuie să menţionez că doctorii care propuneau acest tratament pentru băieţii cu extrofie cloacală înţelegeau şi admiteau că astfel se creează o serie de noi şi grave probleme fizice pentru aceşti băieţi. Desigur, aceşti copii nu aveau ovare, iar testiculele lor erau amputate chirurgical, ceea ce însemna că urmau să primească hormoni exogeni pe durata întregii vieţi. De asemenea, prin această intervenţie, li se refuza definitiv posibilitatea unei fertilităţi. Nu îi putem întreba pe aceşti micuţi dacă sunt dispuşi să plătească acest preţ. Totuşi, acestea erau considerate de doctorii care discutau cu părinţii ca fiind probleme acceptabile în contextul evitării problemelor din copilărie, generate de o structură genitală anormală, şi astfel se spera că acei oameni vor putea urma o direcţie de maturizare ca fete şi femei fără conflicte.

Însă, Reiner a descoperit că aceşti bărbaţi transformaţi în femei nu se simţeau aproape în nici un caz bine ca atare, odată ce deveneau conştienţi cu privire la propria persoană şi la lume. De la începutul vieţii lor active, ei se comportau în mod spontan asemenea băieţilor şi erau în mod vizibil diferiţi de surorile lor şi de alte fete, ei apreciind jocurile mai dure, nu păpuşile şi căsuţele de jucărie. Ulterior, majoritatea acestor indivizi, aflând că de fapt erau bărbaţi din punct de vedere genetic, voiau să-şi refacă viaţa ca bărbaţi (unii solicitând reconstrucţie chirurgicală şi tratament cu hormoni masculini), toate acestea în ciuda eforturilor intense ale părinţilor lor de a-i trata ca pe fete.

Rezultatele lui Reiner, prezentate în numărul din 22 ianuarie 2004 al publicaţiei New England Journal of Medicine, merită parcurse. El a urmărit şaisprezece bărbaţi genetici cu extrofie cloacală identificată la Universitatea Hopkins, din care paisprezece fuseseră transformaţi chirurgical în femei, urmând apoi un proces social şi juridic de adaptare. Părinţii celorlalţi doi refuzaseră sfatul pediatrilor şi îşi crescuseră copiii ca băieţi. Opt din cei paisprezece subiecţi transformaţi în femei se declarau a fi bărbaţi. Cinci trăiau ca femei, iar unul cu o identitate sexuală neclară. Băieţii crescuţi ca băieţi rămăseseră ca atare. Toţi cei şaisprezece erau pasionaţi de lucruri tipic masculine, cum ar fi vânătoarea, hocheiul pe gheaţă şi karate. Reiner a concluzionat că identitatea sexuală urmase constituţia genetică. Tendinţele masculine (sporturi dure, excitare în compania femeilor şi agresivitate fizică) urmaseră influenţele hormonale - testosteron - din perioada uterină a acestor persoane, indiferent de eforturile depuse pentru integrarea lor în societate ca femei.

Dispunând de studiile lui Reiner şi Meyer, noi cei de la Departamentul de Psihiatrie de la Johns Hopkins am decis în final că identitatea sexuală este înscrisă în constituţia noastră la nivelul genelor pe care le moştenim şi de asemenea prin embriogeneza prin care trecem. Hormonii masculini ne sexualizează creierul şi mintea. Disforia sexuală - insatisfacţia faţă de rolul sexual personal - apare în mod natural la acele cazuri de bărbaţi crescuţi ca femei, în încercarea de a corecta o problemă structurală genitală infantilă. O insatisfacţie cumva similară poate fi indusă social şi la bărbaţii cu o constituţie aparent normală, în asociere cu (şi probabil declanşată de) aberaţii comportamentale grave, printre care se numără orientări homosexuale conflictuale şi deviaţia de comportament numită acum autoginefilie.

În aceste condiţii, noi, psihiatrii, trebuie să acţionăm în sensul descurajării acelor adulţi care solicită o „schimbare” de sex. Când Universitatea Hopkins a anunţat că încetează să mai realizeze aceste proceduri la adulţii cu disforie sexuală, exemplul nostru a fost urmat de multe alte spitale, însă unele centre medicale încă practică aceste intervenţii. Thailanda dispune de unele centre în care aceste intervenţii se realizează fără a se pune întrebări, oricui care plăteşte suma de bani necesară. Sunt dezamăgit de asta, însă nu şi surprins, dat fiind că unii chirurgi şi centre medicale pot fi convinsă să efectueze orice fel de intervenţii cerute de pacienţi cu deviaţii sexuale, mai ales dacă acei pacienţi găsesc şi un psihiatru care să le dea dreptate. Cel mai uimitor caz este acela al unui chirurg din Anglia care era gata să le amputeze picioarele unor pacienţi care declaraseră că se simt excitaţi atunci privesc nişte cioturi de picioare. Noi, cei de la Universitatea Hopkins declarăm că psihiatria oficială dispune de suficiente dovezi împotriva acestui tip de tratament, această practică trebuind încetată peste tot.

Pentru copiii cu defecte congenitale, cea mai raţională abordare în acest moment este corectarea promptă a defectelor urologice majore, cu amânarea oricărei decizii legate de identitatea sexuală, copilul urmând a fi crescut conform cu sexul său genetic. Cadrele medicale şi părinţii îi pot transmite copilului informaţia că aspectele identităţii sale sexuale se vor contura pe măsură ce el/ea va creşte. O decizie într-un sens sa altul trebuie să aşteaptă maturizarea, precum şi viziunea copilului asupra propriei sale identităţi.

Îngrijirea corespunzătoare, inclusiv influenţa benefică a părinţilor, înseamnă a-l ajuta pe copil să treacă peste problemele medicale şi sociale puse de anatomia sa genitală, acest proces trebuind să aibă loc cu protejarea ţesuturilor care trebuie păstrate, în particular gonadele. Acest efort trebuie să continue până la punctul în care copilul percepe mai clar problema unui rol în viaţă pe măsură ce se transformă într-un individ diferenţiat sexual. Apoi, pe măsură ce tânărul capătă un sentiment de responsabilitate pentru rezultat, el sau ea poate fi ajutat către construcţia chirurgicală necesară. Un consimţământ informat autentic poate proveni numai de la o persoană care va trăi cu rezultatul intervenţiei, şi nu se poate baza pe decizii ale altora care cred că „ştiu mai bine”.

Cum sunt primite acum aceste idei? Cred că destul de bine. Activiştii transsexuali (deseori afiliaţi cu cei homosexuali) încă pretind că cei ca ei trebuie să beneficieze de orice intervenţie chirurgicală solicitată şi, de asemenea, afirmă că disforia lor sexuală reprezintă o concepţie autentică a identităţii lor sexuale. Au organizat câteva proteste împotriva diagnosticului de autoginefilie, ca mecanism pentru solicitarea de operaţii de schimbare de sex, însă nu au putut oferi dovezi serioase pentru respingerea acestui diagnostic. Psihiatrii dispun de un istoric sexual mai bun de la cei ce solicită schimbare de sex, şi descoperă acum mai multe exemple ale acestei bizare proclivităţi sexuale masculine.

Mare parte din entuziasmul legat de soluţiile rapide pentru defectele congenitale a răsuflat în momentul în care relatările despre un băiat geamăn crescut ca fată, relatări foarte dezbătute, s-au dovedit a fi o înşelătorie. Psihologul în cauză ascunsese, în mod voit, informaţia că băiatul, în ciuda eforturilor părinţilor săi de a-l trata şi creşte ca pe o fată, contestase permanent acest tratament, aflase în cele din urmă despre înşelătorie şi redevenise bărbat. Din nefericire, în cazul lui a existat şi o depresie acută, bărbatul punându-şi capăt zilelor.

Consider că nu mai este nimic de spus despre subiectul schimbării de sex la bărbaţi. Am învăţat din experienţă că cea mai dură provocare este a încerca să obţii acord pentru căutarea unor dovezi empirice pentru susţinerea unor opinii despre sex şi comportament sexual, chiar şi atunci când aceste opinii sunt vădit neverosimile. În mod normal, ne-am aştepta ca cei ce pretind că identitatea sexuală nu are nici o bază biologică sau fizică să prezinte mai multe dovezi pentru convingerea altora. Însă, am constatat că există multe prejudecăţi în favoarea ideii că natura este absolut maleabilă.

În lipsa unor poziţii fixe privind datul naturii umane, orice manipulare a acesteia devine posibilă şi poate fi prezentată ca legitimă. O practică care aparent le dă oamenilor ce vor se dovedeşte a fi greu de combătut pe calea experienţei şi gândirii profesionale obişnuite. Chiar şi studiile controlate sau monitorizările atente, pentru a se asigura că practica nu face rău, sunt deseori combătute iar rezultatele respinse.

Am fost martor multor tragedii produse prin operaţiile de „schimbare” de sex. Copiii transformaţi din constituţia lor masculină în roluri de femei au avut parte de tulburări şi suferinţe de durată în faţa înclinaţiilor lor naturale. De obicei, părinţii lor au regretat decizia luată cândva şi au trăit cu ruşine contrafacerii, atât chirurgicale, cât şi sociale, pe care o impuseseră băieţilor lor. Cât despre adulţii care veneau la noi, pretinzând că şi-au descoperit „adevărata” identitate sexuală şi că au auzit despre schimbarea de sex, noi, psihiatrii, am fost împiedicaţi să studiem cauzele şi natura problemei lor psihologice, pregătindu-i în schimb pentru operaţie şi pentru o viaţă într-un alt rol. Am risipit resurse ştiinţifice şi tehnice şi ne-am compromis credibilitatea profesională prin colaborarea cu nebunia, atunci când trebuia să o studiem, să o vindecăm şi în ultimă instanţă, să o prevenim.

Paul McHugh este Profesor Emerit de Psihiatrie la Universitatea Johns Hopkins.

Sursa: PFOX