ACASĂ

HOMOSEXUALITATEA

ÎNTREBĂRI

MĂRTURII

CREDINȚĂ

SOCIETATE

RESURSE

SEXUL CHIRURGICAL

Dr. Paul McHugh

 

Când a apărut pentru prima dată practica "schimbării" sexului, la începutul anilor 1970, deseori le aminteam psihiatrilor care sprijineau această practică că, în cazul altor pacienți, al alcoolicilor, de pildă, ei menționau rugăciunea "Doamne, dă-mi puterea să accept lucrurile pe care nu le pot schimba, curajul să le schimb pe cele ce le pot schimba și înțelepciunea să cunosc diferența între ele". De unde luaseră ideea că identitatea noastră sexuală ("sexul", termenul preferat de ei) de bărbați și femei ar intra în categoria lucrurilor care se pot schimba?

Ca răspuns, ei mi-i arătau pe clienții lor. Bărbații (și până de curând erau numai bărbați) cu care am discutat înainte de operație mi-au spus că există o discrepanță între corpurile și identitatea lor sexuală. Cei pe care i-am întâlnit după operație mi-au spus că operația și tratamentele cu hormoni îi făcuseră "femei" și că acum erau fericiți și mulțumiți. Nici una dintre aceste întâlniri nu m-a convins. Subiecții mi-au apărut ca niște caricaturi de femei. Purtau tocuri înalte, machiaj abundent și haine stridente; îmi povesteau cum pot ei acum să dea curs acum înclinațiilor lor naturale spre pace, cămin și amabilitate - însă mâinile lor mari, mărul lui Adam proeminent și trăsăturile faciale făceau un contrast deosebit (și vor face și mai mult, pe măsură ce îmbătrânesc). Psihiatrii femei pe care le-am trimis să vorbească cu ei au văzut dincolo de deghizările și gesturile lor teatrale: "Fetele le cunosc pe fete," mi-a spus una, "iar ăla e un tip."

Subiecții înainte de operație m-au surprins și mai mult, întrucât făceau eforturi să convingă pe oricine care ar fi putut influența decizia privind operația lor. Mai întâi, petreceau neobișnuit de mult timp gândindu-se și discutând despre sex și despre preferințele lor sexuale; erau foarte preocupați de pornirile și aventurile lor sexuale. În al doilea rând, discuțiile despre copii nu îi interesau deloc; într-adevăr, păreau indiferenți față de copii. Dar, în al treilea rând, mulți dintre acești bărbați care pretindeau că sunt femei declarau că le găseau pe femei ca fiind atrăgătoare din punct de vedere sexual și că se vedeau pe sine ca "lesbiene". Când le-am atras atenție celor care lucrau cu ei că înclinațiile psihologice ale acestor pacienți erau mai degrabă specifice unor bărbați decât unor femei, răspunsurile pe care le primeam erau că, în aceste aprecieri ale mele, gândesc în stereotipuri.

Până în 1975, când am devenit psihiatru-șef la Spitalul Johns Hopkins, am putut să aplic liniștit punctul meu de vedere în aceste privințe. Însă, când am fost numit peste toate procedurile din departamentul de psihiatrie, am realizat că dacă tăceam, aș fi fost părtaș la încurajarea operațiilor de schimbare de sex chiar în departamentul care le propusese de la început și încă le apăra acum. Am decis să contest ceea ce eu consideram a fi o deturnare a psihiatriei și să solicit mai multe informații, atât înainte, cât și după operațiile făcute de ei.

Două aspecte s-au evidențiat ca subiecte de studiu. Mai întâi, am vrut să verific afirmația potrivit căreia bărbații care trecuseră prin operația de schimbare de sex găsiseră astfel o rezolvare pentru numeroasele lor probleme psihologice generale. În al doilea rând (asta era și mai ambițios), am vrut să vadă dacă copiii băieți cu organe sexuale incerte, care erau transformați chirurgical în fete și crescuți ca fete, se adaptau ușor (conform teoriei, tot de la Hopkins) identității sexuale care le fusese alocată. Aceste afirmații generaseră opinia în cercurile psihiatrice că "sexul" și "genul" cuiva ar fi lucruri diferite, sexul fiind determinat genetic și hormonal din momentul conceperii, iar genul fiind format prin influența socială, a familiei și a altor aspecte, în perioada copilăriei.

Primul aspect a fost mai facil și a solicitat numai încurajarea de către mine a cercetărilor în curs ale unui membru al profesiei, care studia comportamentul sexual uman. Psihiatrul și psihanalistul Jon Meyer lucra deja la un instrument pentru monitorizarea adulților care trecuseră prin operații de schimbare a sexului la Hopkins, pentru a vedea în ce măsură îi ajutase operația. El a constatat că majoritatea pacienților urmăriți pe parcursul câtorva ani după operație erau mulțumiți cu ceea ce realizaseră, o mică parte regretând însă schimbarea. Însă, în toate celelalte aspecte, toți se schimbaseră foarte puțin din punct de vedere psihologic. Aveau în continuare aceleași probleme de relaționare, la muncă și cu sentimentele lor. Speranță că aceste probleme ale lor se vor rezolva odată cu operația și că le va fi mai bine din punct de vedere psihologic nu se adeverise.

Am văzut că rezultatele indicau că acestor bărbați, cărora le plăcuse să se îmbrace în femei înainte de operație, le plăcea acum și să trăiască ca femei. Totuși, nu exista nici un progres la nivelul integrării lor psihologice și nici viața lor nu era mai ușoară acum. pe baza acestor concluzii, am stabilit că clinica noastră de fapt coopera cu o problemă mintală. Noi, psihiatrii, am spus, trebuie să ne concentrăm pe repararea minții, nu a organelor sexuale.

Datorită acestor cercetări, dr. Meyer a putut face ceva lumină în ceea ce privește tulburările psihiatrice care conduc la solicitarea unui tratament neobișnuit și radical. Majoritatea cazurilor se înscriau într-una din două categorii. O categorie era reprezentată de homosexualii conflictuali și ego-distonici care vedeau în schimbarea de sex o soluție pentru conflictul lor legat de homosexualitate și care sperau că așa vor putea să fie activi ca femei în relația cu bărbații. Cealaltă categorie, în general bărbați mai în vârstă, erau heterosexuali (câțiva erau bisexuali) care se simțeau stimulați sexual atunci când se îmbrăcau în femei. Îmbătrânind, doreau să adauge mai multă veridicitatea costumelor lor prin transformări chirurgicale care includeau implanturi mamare, amputarea penisului și reconstrucție pelviană, pentru a semăna mai mult cu femeile.

Studierea mai detaliată a unor subiecți similari din secția de psihiatrie de la Clark Institute din Toronto a arătat că acești bărbați se excitau atunci când imitau femei atrăgătoare din punct de vedere sexual. Mulți dintre ei își imaginau că aspectul lor ar putea incita privitorii, în special pe femei. Această idee, o formă de "sex în minte" (D. H. Lawrence), era cea care le determinase prima aventură prin îmbrăcarea ca femei, ei ajungând în cele din urmă la ideea de operație. Întrucât pentru majoritatea obiectul excitării sexuale erau femeile, în fața psihiatrilor ei se identificau drept "lesbiene". Denumirea folosită la Toronto pentru a descrie această formă de confuzie sexuală era “autoginefilie". Încă o dată, am concluzionat că a oferi o modificare chirurgicală corpurilor acestor nefericiți însemna a colabora, nu a trata problema psihiatrică.

Aceste informații, alături de o mai bună înțelegere a ceea ce făceam ne-a condus în cele din urmă la stoparea prescrierii de operații de schimbare de sex pentru adulții de la Universitatea Hopkins - în mare măsură, trebuie s-o spun, spre ușurarea unora dintre chirurgii noștri plasticieni, care începuseră deja să se pregătească pentru unele operații. Cu această soluție la primul aspect, am putut să-l abordez acum pe al doilea, anume alocarea prin chirurgie a unei identități feminine acelor băieți născuți cu malformații genitale. Această practică, existentă mai mult în secția pediatrică decât în secția mea, constituia totuși o preocupare pentru psihiatri întrucât opiniile generate în jurul acestor cazuri contribuiseră la ideea că identitatea sexuală ar ține de condiționarea socială, nefiind deci ceva fundamental constituției omului.

Unele probleme, din fericire rare, pot conduce la anumite malformații ale tractului uro-genital în perioada embrionară. Când asemenea probleme apar la băieți, cea mai simplă formă de chirurgie plastică, menită a corecta anomalia și a conferi un aspect estetic, constă în îndepărtarea tuturor organelor masculine, inclusiv a testiculelor, și construirea din țesutul disponibil a unei configurații labii-vagin. Această acțiune le conferă copiilor malformați o identitate vizuală feminină, indiferent de sexul lor genetic. Dată fiind afirmația că identitatea sexuală a unui copil ar putea ușor să urmeze aspectului lui fizic, cu ceva ajutor din partea familiei și a societății, chirurgii pediatri procedau la construirea unor organe sexuale feminine atât pentru fete cu o structură cromozomială XX, cât și pentru băieți cu o structură XY, transformându-i pe toți în fete, iar ei urmau să fie crescuți ca atare de către părinții lor.

Desigur, toate acestea se realizau cu acordul părinților care, supărați din cauza malformațiilor cu care se născuse copilul lor, se lăsau convinși de endocrinilogii pediatri și de psihologi să accepte operația de transformare a băieților lor. Li se spunea că identitatea sexuală a copilului ("genul" lui) pur și simplu vor urma creșterea care i se va acorda. Dacă părinții interacționează constant cu copilul ca și cu o fată, dat fiind că organele lui sexuale seamănă acum cu ale unei fete, el va accepta acest rol fără prea multe dificultăți.

Această propunere îi punea pe părinți în fața unei decizii critice. Doctorii sporeau presiunea din spatele propunerii, spunându-le părinților că decizia trebuie luată repede, întrucât identitatea sexuală a copilului deja se conturează până la vârsta de doi-trei ani. Procesul transformării educaționale a unui copil în fată trebuie să înceapă imediat, cu nume, certificat de naștere, etc. Chirurgii fiind gata iar doctorii siguri, părinții nu prea puteau să refuze (deși, interesant, câțiva părinți au refuzat acest sfat și au lăsat natura să-și urmeze cursul).

Am considerat că aceste opinii profesionale și opțiunile prezentate părinților se bazau pe dovezi îndoielnice, greu de verificat și chiar și mai greu de reprodus. În ciuda încrederii susținătorilor lor, acestor afirmații le lipsea un substanțial suport empiric. L-am încurajat pe unul dintre psihiatrii noștri rezidenți, William Reiner (interesat deja de subiect, pentru că anterior fusese urolog pediatru și se întâlnise cu problema și din acea perspectivă) să pregătească o monitorizare sistematică a acestor copii - în special a băieților transformați în fete - pentru a stabili în ce măsură s-au integrat, ca adulți, în rolurile lor sexuale.

Rezultatele au fost și mai uimitoare decât cele ale lui Meyer. Reiner a ales pentru studiu exstrofia cloacală, întrucât aceasta putea verifica cel mai bine ideea că influențele culturale joacă un rol major în formarea identității sexuale. Exstrofia cloacală este o malformație embrionară care produce o anomalie majoră a anatomiei pelviene, astfel încât vezica urinară și organele genitale sunt foarte malformate la naștere. Penisul nu este format iar vezica și tractul urinar nu sunt separate complet de tractul gastrointestinal. Crucial pentru studiului lui Reiner este însă faptul că dezvoltarea embrionară a acestor băieți nu este diferită din punct de vedere hormonal de cea a băieților normali. Ei se dezvoltă în cadrul unui mediu hormonal prenatal tipic masculin, conferit de cromozomul lor Y și de funcția lor testiculară normală. Aceasta îi expune pe acești embrioni/fetuși în dezvoltare la hormonul masculin testosteron - la fel ca pe orice băiat aflat în uterul mamei sale.

Deși cercetările pe animale au arătat prea bine că comportamentul sexual masculin este derivat direct din expunerea la testosteron în perioada uterină, acest fapt nu i-a împiedicat pe pediatri să-i trateze pe cale chirurgicală pe acei băieți născuți cu această anomalie, prin castrare și printr-o reconstrucție feminină, aceștia urmând a fi crescuți apoi ca fete. Această practică devenise aproape universală pe la jumătatea anilor 1970. Asemenea cazuri i-au oferit lui Reiner cel mai bun test al celor două aspecte ale teoriei aflate la baza acestui tratament: (1) acela că oamenii, la naștere, sunt neutri din punct de vedere al identității sexuale, și (2) acela că, la oameni, influențele post-natale, culturale și ne-hormonale, în special cele din prima copilărie, sunt cele ce joacă rolul determinant în formarea identității lor sexuale. Băieții cu exstrofie cloacală erau transformați chirurgical în femei, iar părinții erau instruiți să-i crească ca pe fete. Însă, faptul că ei au fost expuși la testosteron în perioada uterină nu va anula eforturile de a-i crește ca pe fete? Răspunsurile la această întrebare au fost oferite de analiza lansată de Reiner.

Înainte de a prezenta rezultatele lui, trebuie să menționez că doctorii care propuneau acest tratament pentru băieții cu exstrofie cloacală înțelegeau și admiteau că astfel se creează o serie de noi și grave probleme fizice pentru acești băieți. Desigur, acești copii nu aveau ovare, iar testiculele lor erau amputate chirurgical, ceea ce însemna că urmau să primească hormoni exogeni pe durata întregii vieți. De asemenea, prin această intervenție, li se refuza definitiv posibilitatea unei fertilități. Nu îi putem întreba pe acești micuți dacă sunt dispuși să plătească acest preț. Totuși, acestea erau considerate de doctorii care discutau cu părinții ca fiind probleme acceptabile în contextul evitării problemelor din copilărie, generate de o structură genitală anormală, și astfel se spera că acei oameni vor putea urma o direcție de maturizare ca fete și femei fără conflicte.

Însă, Reiner a descoperit că acești bărbați transformați în femei nu se simțeau aproape în nici un caz bine ca atare, odată ce deveneau conștienți cu privire la propria persoană și la lume. De la începutul vieții lor active, ei se comportau în mod spontan asemenea băieților și erau în mod vizibil diferiți de surorile lor și de alte fete, ei apreciind jocurile mai dure, nu păpușile și căsuțele de jucărie. Ulterior, majoritatea acestor indivizi, aflând că de fapt erau bărbați din punct de vedere genetic, voiau să-și refacă viața ca bărbați (unii solicitând reconstrucție chirurgicală și tratament cu hormoni masculini), toate acestea în ciuda eforturilor intense ale părinților lor de a-i trata ca pe fete.

Rezultatele lui Reiner, prezentate în numărul din 22 ianuarie 2004 al publicației New England Journal of Medicine, merită parcurse. El a urmărit șaisprezece bărbați genetici cu exstrofie cloacală identificată la Universitatea Hopkins, din care paisprezece fuseseră transformați chirurgical în femei, urmând apoi un proces social și juridic de adaptare. Părinții celorlalți doi refuzaseră sfatul pediatrilor și își crescuseră copiii ca băieți. Opt din cei paisprezece subiecți transformați în femei se declarau a fi bărbați. Cinci trăiau ca femei, iar unul cu o identitate sexuală neclară. Băieții crescuți ca băieți rămăseseră ca atare. Toți cei șaisprezece erau pasionați de lucruri tipic masculine, cum ar fi vânătoarea, hocheiul pe gheață și karate. Reiner a concluzionat că identitatea sexuală urmase constituția genetică. Tendințele masculine (sporturi dure, excitare în compania femeilor și agresivitate fizică) urmaseră influențele hormonale - testosteron - din perioada uterină a acestor persoane, indiferent de eforturile depuse pentru integrarea lor în societate ca femei.

Dispunând de studiile lui Reiner și Meyer, noi cei de la Departamentul de Psihiatrie de la Johns Hopkins am decis în final că identitatea sexuală este înscrisă în constituția noastră la nivelul genelor pe care le moștenim și de asemenea prin embriogeneza prin care trecem. Hormonii masculini ne sexualizează creierul și mintea. Disforia sexuală - insatisfacția față de rolul sexual personal - apare în mod natural la acele cazuri de bărbați crescuți ca femei, în încercarea de a corecta o problemă structurală genitală infantilă. O insatisfacție cumva similară poate fi indusă social și la bărbații cu o constituție aparent normală, în asociere cu (și probabil declanșată de) aberații comportamentale grave, printre care se numără orientări homosexuale conflictuale și deviația de comportament numită acum autoginefilie.

În aceste condiții, noi, psihiatrii, trebuie să acționăm în sensul descurajării acelor adulți care solicită o "schimbare" de sex. Când Universitatea Hopkins a anunțat că încetează să mai realizeze aceste proceduri la adulții cu disforie sexuală, exemplul nostru a fost urmat de multe alte spitale, însă unele centre medicale încă practică aceste intervenții. Thailanda dispune de unele centre în care aceste intervenții se realizează fără a se pune întrebări, oricui care plătește suma de bani necesară. Sunt dezamăgit de asta, însă nu și surprins, dat fiind că unii chirurgi și centre medicale pot fi convinsă să efectueze orice fel de intervenții cerute de pacienți cu deviații sexuale, mai ales dacă acei pacienți găsesc și un psihiatru care să le dea dreptate. Cel mai uimitor caz este acela al unui chirurg din Anglia care era gata să le amputeze picioarele unor pacienți care declaraseră că se simt excitați atunci privesc niște cioturi de picioare. Noi, cei de la Universitatea Hopkins declarăm că psihiatria oficială dispune de suficiente dovezi împotriva acestui tip de tratament, această practică trebuind încetată peste tot.

Pentru copiii cu defecte congenitale, cea mai rațională abordare în acest moment este corectarea promptă a defectelor urologice majore, cu amânarea oricărei decizii legate de identitatea sexuală, copilul urmând a fi crescut conform cu sexul său genetic. Cadrele medicale și părinții îi pot transmite copilului informația că aspectele identității sale sexuale se vor contura pe măsură ce el/ea va crește. O decizie într-un sens sa altul trebuie să așteaptă maturizarea, precum și viziunea copilului asupra propriei sale identități.

Îngrijirea corespunzătoare, inclusiv influența benefică a părinților, înseamnă a-l ajuta pe copil să treacă peste problemele medicale și sociale puse de anatomia sa genitală, acest proces trebuind să aibă loc cu protejarea țesuturilor care trebuie păstrate, în particular gonadele. Acest efort trebuie să continue până la punctul în care copilul percepe mai clar problema unui rol în viață pe măsură ce se transformă într-un individ diferențiat sexual. Apoi, pe măsură ce tânărul capătă un sentiment de responsabilitate pentru rezultat, el sau ea poate fi ajutat către construcția chirurgicală necesară. Un consimțământ informat autentic poate proveni numai de la o persoană care va trăi cu rezultatul intervenției, și nu se poate baza pe decizii ale altora care cred că "știu mai bine".

Cum sunt primite acum aceste idei? Cred că destul de bine. Activiștii transsexuali (deseori afiliați cu cei homosexuali) încă pretind că cei ca ei trebuie să beneficieze de orice intervenție chirurgicală solicitată și, de asemenea, afirmă că disforia lor sexuală reprezintă o concepție autentică a identității lor sexuale. Au organizat câteva proteste împotriva diagnosticului de autoginefilie, ca mecanism pentru solicitarea de operații de schimbare de sex, însă nu au putut oferi dovezi serioase pentru respingerea acestui diagnostic. Psihiatrii dispun de un istoric sexual mai bun de la cei ce solicită schimbare de sex, și descoperă acum mai multe exemple ale acestei bizare proclivități sexuale masculine.

Mare parte din entuziasmul legat de soluțiile rapide pentru defectele congenitale a răsuflat în momentul în care relatările despre un băiat geamăn crescut ca fată, relatări foarte dezbătute, s-au dovedit a fi o înșelătorie. Psihologul în cauză ascunsese, în mod voit, informația că băiatul, în ciuda eforturilor părinților săi de a-l trata și crește ca pe o fată, contestase permanent acest tratament, aflase în cele din urmă despre înșelătorie și redevenise bărbat. Din nefericire, în cazul lui a existat și o depresie acută, bărbatul punându-și capăt zilelor.

Consider că nu mai este nimic de spus despre subiectul schimbării de sex la bărbați. Am învățat din experiență că cea mai dură provocare este a încerca să obții acord pentru căutarea unor dovezi empirice pentru susținerea unor opinii despre sex și comportament sexual, chiar și atunci când aceste opinii sunt vădit neverosimile. În mod normal, ne-am aștepta ca cei ce pretind că identitatea sexuală nu are nici o bază biologică sau fizică să prezinte mai multe dovezi pentru convingerea altora. Însă, am constatat că există multe prejudecăți în favoarea ideii că natura este absolut maleabilă.

În lipsa unor poziții fixe privind datul naturii umane, orice manipulare a acesteia devine posibilă și poate fi prezentată ca legitimă. O practică care aparent le dă oamenilor ce vor se dovedește a fi greu de combătut pe calea experienței și gândirii profesionale obișnuite. Chiar și studiile controlate sau monitorizările atente, pentru a se asigura că practica nu face rău, sunt deseori combătute iar rezultatele respinse.

Am fost martor multor tragedii produse prin operațiile de "schimbare" de sex. Copiii transformați din constituția lor masculină în roluri de femei au avut parte de tulburări și suferințe de durată în fața înclinațiilor lor naturale. De obicei, părinții lor au regretat decizia luată cândva și au trăit cu rușine contrafacerii, atât chirurgicale, cât și sociale, pe care o impuseseră băieților lor. Cât despre adulții care veneau la noi, pretinzând că și-au descoperit "adevărata" identitate sexuală și că au auzit despre schimbarea de sex, noi, psihiatrii, am fost împiedicați să studiem cauzele și natura problemei lor psihologice, pregătindu-i în schimb pentru operație și pentru o viață într-un alt rol. Am risipit resurse științifice și tehnice și ne-am compromis credibilitatea profesională prin colaborarea cu nebunia, atunci când trebuia să o studiem, să o vindecăm și în ultimă instanță, să o prevenim.

Paul McHugh este Profesor Emerit de Psihiatrie la Universitatea Johns Hopkins.

Sursa: www.pfox.org

pagină sus